Les techniques d’adaptation des lentilles de contact pour les kératocônes

Introduction :

La correction visuelle du patient porteur d’un kératocône est dominée par le port de lentilles de contact lors des trois premiers stades de l’affection.

Les lentilles rigides permettent d’imposer une forme réfractive régulière à la cornée déformée des patients porteurs d’un kératocône. Le plus souvent, elles permettent une amélioration significative de l’acuité visuelle du patient par correction du fort astigmatisme irrégulier, non-corrigeable par des lunettes, qu’ils présentent. En revanche, les lentilles n’ont pas d’effets sur l’évolution naturelle du kératocône.

Une grande diversité de lentilles spécialement conçues pour les kératocônes permet d’équiper pratiquement toutes les formes minimes et modérées de l’affection. L’adaptation présente cependant des limites pour les formes plus évoluées et les patients intolérants aux lentilles.

Techniques d’adaptation des lentilles rigides

Examens nécessaires à l’adaptation :

L’acuité visuelle du patient guide le moment de l’adaptation. En effet lorsque la correction avec ses lunettes n’est plus satisfaisante nous lui recommandons le port de lentilles.   L’utilisation d’un trou sténopéique permet de connaître le gain potentiel maximum d’acuité visuelle qu’il est possible d’obtenir avec des lentilles (écran opaque placé devant l’œil et percé d’un petit trou gommant les anomalies optiques lorsque l’on regarde à travers).

Les mesures kératométriques (courbure de la cornée) obtenues par le kératomètre automatique sont très fiables et utiles pour le choix du rayon de la lentille d’essai, mais elles vont permettrent avant tout de connaître, en fonction de la kératométrie moyenne obtenue, le stade évolutif kératométrique du kératocône.

La vidéotopographie (Orbscan ou autre topographe) est un examen fondamental chez un patient porteur d’un kératocône. Il s’agit d’un relevé topographique des reliefs de la cornée. Elle est particulièrement utile pour bien visualiser le sommet du cône, sa position par rapport à l’axe optique et l’amplitude de ses pentes d’aplatissement.

Ces examens auront permis d’évaluer : le stade du kératocône, le siège de son sommet et ses limites. Ils vont servir pour orienter vers le choix d’une lentille d’essai.

Le choix de la lentille :

Il est directement lié au stade évolutif de la maladie et au bombement cornéen mesuré.

Dans les kératocônes débutants la géométrie de la lentille est standardisée de type sphéro-asphérique. Dans le cas d’un kératocône à aplatissement rapide on utilise des lentilles sphéro-asphériques à fort dégagement. Le diamètre utilisé en général est de 9,60 mm.

Dans les kératocônes modérés, les lentilles sphéro-asphériques ne peuvent plus convenir, car elles s’alignent de façon trop importante sur la périphérie cornéenne et vont entraîner un appui péjoratif sur le sommet du cône. Les lentilles sphériques de type tri-courbes permettent de répartir les zones d’appui en évitant une pression excessive sur l’apex. Leur diamètre sera choisi en fonction de l’importance du décentrement du cône visible en élévation postérieure (Orbscan). Le diamètre utilisé est en général de 8,50 à 9 mm et dans les formes les plus décentrés on optera pour un diamètre > 9,30 mm. Cependant, lorsque les pentes du kératocône sont fortes, les dégagements périphériques peuvent être insuffisant, et des géométries tri-courbes « spéciales kératocône » permettront un meilleur passage des larmes en périphérie. Une absence de dégagement assez large est source d’un moindre confort et majore le risque d’un ventousage  en fin de journée (adhérence de la lentille sur la cornée).  

Plus les kératocônes sont évolués plus le nombre de dégagements des lentilles sphériques augmentent et plus ceux-ci s’aplatissent rapidement. Il devient impossible d’équiper des formes évoluées ou sévères avec des lentilles qui ne sont pas « spéciales kératocônes ». L’importance du décentrement d’un kératocône conduit également à utiliser, à ces stades évolués, des lentilles de plus grand diamètre pouvant atteindre 11 mm.

L’équipement en lentille est possible pour les trois premiers stades du kératocône, à partir du stade IV une chirurgie sera proposée.

Calcul de la puissance de la lentille :

Le calcul de la puissance de la lentille n’est calculé qu’une fois la forme de la lentille définitive sélectionnée car les puissances sont liées aux géométries. Cette réfraction additionnelle à la lentille d’adaptation sera réalisée selon la méthode du brouillard car l’accommodation est importante chez ces patients.

Le suivi des porteurs de lentilles

L’équipement en lentilles d’un kératocône permet l’amélioration notable de l’acuité visuelle mais celle-ci nécessite un contrôle régulier afin d’assurer du confort du patient, de contrôler l’évolutivité de la pathologie et afin d’éviter les complications.

Le port de lentilles rigides est progressif et régulier afin d’obtenir un confort satisfaisant. Un premier contrôle, après un mois de port maximum, s’assurera que ce confort est obtenu et que vision et adaptation sont satisfaisantes. L’instillation de collyres mouillants en unidoses peut aider les premières semaines à améliorer ce confort. Cependant, dans quelques cas, l’inconfort persiste malgré une progression de port régulière et une adaptation satisfaisante de la lentille. Le recours à l’utilisation d’un « piggyback » permet d’obtenir un meilleur confort sans compromettre l’acuité visuelle (superposition d’une lentille rigide sur une lentille souple).

Le kératocône est une pathologie évolutive, une réadaptation régulière est importante. L’augmentation de l’ectasie cornéenne du kératocône (bombement) va conduire à une modification de la géométrie de la lentille de façon à préserver le sommet cornéen de l’apparition de cicatrices par pression excessive et kératites répétées.

De plus, il existe des complications liées à la mauvaise adaptation ou utilisation de la lentille :

• Érosions cornéennes du sommet, en cas de :

  • Temps de port excessif,

  • Anomalie du film lacrymal

• Éblouissement, dans ce cas il faut augmenter le diamètre de la zone optique

• Mauvais centrage : il faut augmenter le diamètre total ou diminuer le rayon

• Mauvais confort :il faut vérifier les dégagements périphériques

• Ventousage (la lentille ne bouge pas)    

Les limites de l’adaptation en lentilles

- Il existe différentes situations qui contre-indiquent l’équipement en lentille pour les kératocônes de stade trop avancé :

L’utilisation de lentille atteint ses limites dès l’apparition d’opacités à l’apex de la cornée. Ces dernières ont pour origine des cicatrices au niveau de la membrane de Bowman dues à un appui trop important de la lentille (support de la couche cornéenne superficielle appelée épithélium). La vision n’est plus améliorable à l’aide de moyens optiques et seul le remplacement de la cornée centrale par une greffe permet d’y remédier. Cette dernière n’est envisagée que si la qualité de vision est très mauvaise et la meilleure acuité visuelle corrigée inférieure à 3/10.

Le port de lentilles peut provoquer des opacités plus superficielles (proud nebulae) pouvant faire proposer une photoablation superficielle très limitée en profondeur. Le laser excimer est ainsi utilisé en mode thérapeutique. Cf. site : www.chirurgie-refractive-chu33.com

En cas de kératite centrale ponctuée importante, une simple kératectomie mécanique permet l’élimination des ces lésions (l’épithélium abîmé est débridé à l’aide d’une spatule et repousse de meilleure qualité).

La survenue d’un hydrops cornéen n’est pas lié au port de lentilles. Après récupération de la transparence cornéenne, le patient pourra être rééquipé en lentilles sauf si la rupture de la membrane de Descemet est localisée au niveau de l’axe visuel. Auquel cas une kératoplastie transfixiante sera proposée.

L’intolérance du patient pour la lentille constitue une autre limite :

Elle se traduit souvent par un inconfort du patient qui peut ressentir des picotements, des sensations de sécheresse ou d’irritations. Le système dit du « piggyback » peut être tenté en dernier recours avant la chirurgie (AIC), pour atténuer l’inconfort. Il consiste à placer une lentille souple entre la cornée et la lentille rigide pour améliorer la tolérance.

L’intolérance du patient peut se traduire aussi par la perte répétée de sa lentille due soit à un kératocône trop évolué soit trop décentré. Ces situations entraînent soit une instabilité de la lentille, soit des frottements répétés des yeux, soit la perte fréquente de la lentille lors de manipulations ou pendant les activités sportives.

Enfin, il peut s’agir d’une intolérance non spécifique au kératocône mais plutôt liée aux risques classiques du port des lentilles. Des complications palpébrales (ptosis), lacrymales (instabilité progressive du film lacrymal diminuant le confort), conjonctivales (conjonctivite papillaire géante, kératoconjonctivite allergique), épithéliales cornéennes (érosion d’origines mécanique, chimique, hypoxique ou immunologiques), stromales cornéennes (infiltrat stérile, kératite bactérienne, amibienne et fongique, serrage de la lentille), enfin les complications endothéliales sont rares.

L’intolérance peut être aussi d’ordre allergique en rapport avec les produits d’entretien, des réactions d’allergies saisonnières, ou de l’eczéma des paupières.